1适应证 ①症状性颅内动脉狭窄程度>60%。②狭窄远端血管正常,后循环血管病变长度动脉粥样硬化证据不足,应严格掌握适应证。7术后用药围手术期3d抗血小板聚集药物同术前,同时给予低分了肝素钠0.4 ml 2次/d。3d后维持术前抗血小板聚集药物3一6个月,3-6个月后酌情减量。8并发症及其处理 ①血管破裂:发生在球囊预扩张或支架置入过程中,根据情况采取补救措施,可以先用球囊封闭破裂处,并立即中和肝素,酌情给予外科修补;在无穿支动脉部位,可以尝试带膜支架。②血栓形成:处理方法同颈动脉支架置入术。③穿支动脉闭塞:可以用扩容、升高血压等方法治疗,慎用动脉内溶栓。④再狭窄:评估后可以用球囊扩张或再次支架置入。⑤脑出血或蛛网膜下腔出血:酌情给予对症处理。
1适应证 ①无症状者,血管管径狭窄程度>80%,有症状者(T IA或卒中发作),血管管径狭窄程度>50%。②血管管径狭窄程度者。③对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者。④对造影剂过敏者。⑤颈内动脉完全闭塞者。⑥伴有颅内动脉瘤,且不能提前或同时处理者。⑦在30d内,预计有其他部位外科手术者。⑧2周内曾发生心肌梗死者。⑨严重心、肝、肾疾病者。3术前准备 ①术前6h禁食禁水。②双侧腹股沟区备皮。③术前3-5d口服抗血小板聚集药物,氯吡格雷75mg+阿司匹林100mg。④术前评价,包括颈部血管超声、TCD评价。⑤全脑血管造影或CTA , M RA。4操作方法 ①经股动脉采用Seldinger技术穿刺,一般放置8F导管鞘,导管鞘连接加压等渗盐水持续滴注冲洗。②8F导引导管后面接Y形阀或止血阀,并与加压等渗盐水连接,在0.089mm ( 0.035 inch)泥鳅导丝小心导引下,导管放在患侧颈总动脉,头端位置距离狭窄约3- 5 cm。对过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝,将导引导管交换到位。③通过导引导管血管造影测量狭窄长度和直径,选择合适支架,并行患侧狭窄远端颅内动脉造影,以备支架置入后对照。④通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄段,并释放在狭窄远端4-5cm位置,撤出保护装置外套后,选择合适的球囊行预扩张,扩张后造影。扩张前静脉给予阿托品0.5mg以防心律失常。⑤撤出扩张球囊后置入支架,造影检查置入支架后残余狭窄管径,酌情做支架内后扩张。⑥最后撤出保护装置,行颈部及患侧颅内动脉造影,并与术前对比。5注意事项 ①动脉狭窄段过度迂曲或高度狭窄,保护装置到位困难时,可以选择导丝交换保护装置或使用直径较小的冠状动脉球囊,行扩张后置入保护装置。②术前心率:为最常见并发症,一般发生在球囊扩张时或支架置入后,可出现心率下降,应在扩张前5min静脉给予阿托品0.5-1mg。术前心率
概述脑静脉畸形又称脑静脉血管瘤、脑静脉瘤。由于它外形异常,但仍为相应的组织提供功能性的静脉引流,所以又称为发育性静脉异常。静脉畸形可分为浅表型和深部型。浅表型指深部髓静脉区域通过浅表髓静脉引流入皮质静脉;深部型指皮质下区域引流入深部静脉系统。发病原因多数认为脑静脉畸形为先天疾病,源于正常胚胎发育障碍。妊娠45天,脑的端脑中有许多称为“静脉水母头”的结构,它们由扩张的中央静脉和许多小的深髓静脉组成。妊娠90天,这些静脉结构发育为浅和深静脉系统。如静脉的正常发育受阻,则早期的静脉引流形式保留。也有认为发育中的皮质静脉系统部分阻塞,引起代偿性扩张的髓静脉。脑静脉畸形常伴有海绵状血管瘤或其他血管畸形,提示局部血流的增加等血流动力学改变可能会诱发静脉畸形。不管是先天或后天原因,多数人认为脑静脉畸形是脑静脉系统一种正常代偿变异,而非病理学改变发病机制脑静脉畸形主要位于大脑半球或小脑半球。约70%的病灶位于幕上,以额叶最常见,占40%,小脑半球病灶占27%,顶叶或顶枕叶病灶占15%,基底节和丘脑占11%。病变主要位于皮质下的白质,常可合并有AVM、海绵状血管瘤或面部血管瘤。脑静脉畸形是由许多异常扩张的髓样静脉汇集成一中央引流静脉干两部分组成,外形呈蜘蛛样。髓样静脉多起自脑室周围区域,中央引流静脉干向大脑表面浅静脉系统或室管膜下深静脉系统引流;幕下病灶多直接向硬膜窦引流。中央引流静脉干较正常的静脉粗。在显微镜下可见畸形血管为静脉,管壁少有平滑和弹力组织,管壁也可发生透明样变而增厚。血管间散布有正常脑组织。病灶内没有畸形动脉,很少有血栓、出血或钙化。这些特点明显不同于其他的脑血管畸形,如AVM、海绵状血管瘤和毛细血管扩张症多数学者认为脑静脉畸形是先天性的正常引流静脉发生异常变化所致。支持此观点的证据有:①此病在婴幼儿有发现;②解剖学上瘤的部位无其他正常引流静脉;③当手术中病灶被切除后,其相应引流区脑组织即刻发生淤血肿胀影像学检查1.脑血管造影 病灶只在静脉期显影,可见数条扩张的髓静脉扇形汇集成一条扩张的中央静脉干,从中央静脉干再向浅静脉系统、深静脉系统或硬膜窦引流。无异常动静脉短路征象。动脉期和脑血流循环时间正常。2.CT扫描 平扫多正常。在增强扫描上可见脑实质内一条粗线般的增强影流向皮质和脑深部,其周围无水肿和团块占位。有时也可表现为圆点状病灶。这种粗线状或圆点状影是中央静脉干的影像。3.MRI扫描其表现与CT所见相似。在T1加权像上病灶为低信号,在T2加权像上多为高信号,少数为低信号,注射对比剂后病灶呈现典型的放射样星形或蜘蛛样主要临床表现癫痫是最常见的临床表现,主要为癫痫大发作。局限性神经功能障碍:表现为单侧肢体轻瘫,可伴有感觉障碍。慢性头痛。颅内出血:一般认为脑静脉畸形出血率在15%~20%,幕下病灶比幕上病灶更易于出血。病人突然剧烈头痛,昏迷或偏瘫。并发疾病最常见伴发海绵状血管瘤。文献报道海绵状血管瘤中20%~30%伴有静脉畸形。组织学上区分二者的标准是病变血管间是否存在正常脑组织以及血管管腔的大小。脑静脉畸形也可伴发其他血管性或非血管性病变,如肿瘤、脱髓鞘疾病、动脉瘤、AVM、硬膜动静脉瘘、烟雾病及头面眼的血管病变等。治疗方法对有癫痫的脑静脉畸形者,给予抗癫痫治疗效果良好,其他可以给予一般的对症治疗。出血者,可做开颅血肿清除或脑室内血肿清除引流术,术后病人多能得到较好的恢复。对脑静脉畸形的处理要慎重,由于术后再出血的几率较低,且切除病灶后即刻引起脑组织的静脉性梗死,导致脑组织肿胀、淤血,甚至脑坏死,故一般只清除血肿,脑静脉畸形不予夹闭或切除。脑静脉畸形对γ-刀放疗的反应不佳,经治疗后病灶的消失率很低且可引起放射性脑损害。
定义:硬脑膜动静脉瘘是指发生在硬脑膜及与其相连的大脑镰、小脑幕、静脉窦的动脉和静脉直接交通的一种血管性疾病,该病也被称为硬脑膜动静脉畸形。分类根据瘘口的部位分类(Herber): ①颅后窝硬脑膜动静脉瘘。②颅中窝硬脑膜动静脉瘘。③颅前窝硬脑膜动静脉瘘。④海绵窦旁硬脑膜动静脉瘘。根据引流静脉(D jind jian)分类:①引流到硬脑膜静脉窦或脑膜静脉。②引流到硬脑膜静脉窦,逆行充盈皮质静脉,该型脑白质深部的髓静脉多扩张,长期可引起颅内高压。③直接引流到皮质静脉,是蛛网膜下腔出血的主要原因。④伴有硬脑膜或静脉湖,常出现占位效应。Cognard(1995年)分类:I型,引流到硬脑膜静脉窦,血液为顺流,无明显症状。II型,引流到硬脑膜静脉窦,如血液为逆流,为II a型;血液逆流到皮质静脉,为IIb型;两者同时存在为IIa+ IIb)型。20%颅内高压,lO%颅内出血。Ⅲ型,直接引流到皮质静脉,无静脉扩张。颅内出血发生率为40%。IV型,直接引流到皮质静脉,伴有静脉瘤样扩张,颅内出血发生率为65% V型,引流入脊髓的髓周静脉。50%出现脊髓症状。Bonden (1995年)分级:I级,直接引流入脑膜静脉或静脉窦. II级,工级+皮质静脉引流。Ⅲ级,仅有皮质静脉引流。临床症状: ①搏动性耳鸣及颅内杂音( 67% )。②头痛(50% ),原因为颅内压增高所致;扩张的硬脑膜动静脉对脑膜的刺激;少量的硬膜下或蛛网膜下腔出血;皮层静脉引流。③颅内出血 (20% ),可表现为蛛网膜下腔出血硬膜下出血或脑内出血。与皮层静脉破裂有关。④颅内压增高,原因为静脉窦压力升高,影响颅内静脉和脑脊液的吸收;继发性静脉窦血栓形成;巨大的硬膜下静脉湖占位效应;交通性脑积水。⑤神经功能障碍。⑥癫痫。⑦脊髓功能障碍,⑧颅后窝DAVF向脊髓表面引流。⑧其他:如心脏功能受损等。⑨小儿DAVF临床特点为高流量(交通性脑积水)、静脉湖(非交通性脑积水,D jind jian IV型)。心功能不全、皮质萎缩及预后较差,死亡率为67%。诊断:TCD:可通过对扩张引流静脉直径的测量,血流速度、血流方向及血流波形的观察,了解颅内静脉系统的血流动力学变化,间接提示DAVF发生的可能。CT和(或)CTA:①可发现脑白质水肿、脑积水及异常增粗的血管影。②提示静脉窦的异常扩张。③发现颅内出血。④提示伴发的异常,如骨质异常等。M R I和(或)M RA:显示同CT和(或)CTA,但分辨率高。血管造影:全面脑血管造影(包括颈外动脉造影)为确诊性检查。检查内容包括:①瘘口的位置。②供血动脉,是否颈内、外动脉联合供血;供血来源于双侧还是单侧。危险吻合: a脑膜中动脉与眼动脉在眶上裂吻合; b.颅内动脉通过脑膜中动脉、脑膜副动脉海绵窦分支及圆孔动脉与颈内动脉海绵窦段的吻合; c咽升动脉与椎基底动脉之间的吻合; d.枕动脉与椎动脉相吻合。③.引流静脉及静脉窦的情况,扩张;发育不良;狭窄、闭锁或血栓形成。④整个脑循环时间。⑤有无伴随的异常,如脑动静脉畸形;颌面部动静脉畸形;硬膜内、外动脉瘤;多发动静脉瘘;Rendou-Osler-Weber综合征;颅骨动静脉畸形等。适应症:介入治疗的目的:1、单纯介入治疗可治愈本病。2、缓解症状。3、栓塞与手术和(或)立体定向放射治疗相结合。有以下情况需要积极治疗:1、有脑出血史。2、难以忍受的颅内杂音。3、进行性神经功能障碍。4、有局部压迫症状。5、颅内压增高。6、有潜在颅内出血、神经功能障碍风险。急诊处理适应症:1、有皮层静脉引流伴出血。2、伴有多发静脉窦和静脉血栓形成或明显扩张。3、海绵窦、颅中窝、颅前窝病变,引起视力恶化。4、颅内压增高或渐进性神经功能障碍。禁忌症:1、全身情况不能耐受麻醉。2、目前介入技术不能达到治疗目的。3、患者和家属拒绝介入治疗。栓塞治疗方法:栓塞材料 4-8 F导引导管,血流导向微导管,导丝导引微导管(10, 14,18),微导管0.18一0.3mm(0.007一0.014 inch );液态栓塞剂(NBCA ,IBCA ,Onyx系统),显影剂(超液化碘油、碘苯酯、钽粉);可脱性球囊及输送系统(目前有Magic系列);可控解脱弹簧圈和解脱系统(目前有GDC, Matrix系统、EDC系统、水解弹簧圈系统,水膨胀圈系统等),游离弹簧圈等。微粒(200-700μm),丝线,干燥硬膜等。栓塞途径:经动脉、静脉、动静脉联合栓塞。栓塞要点: ①经动脉途径栓塞,a.微导管尽可能靠近瘘口,栓塞瘘口,达到解剖治愈;姑息治疗,可以闭塞供血动脉。b.颈外动脉的分支容易痉挛,导丝、导管要尽量柔软,操作要轻柔。c、注意危险吻合及血管变异。②静脉途径栓塞,靶区要致密、充分地填塞,防止有残余引流;尽量保持正常引流静脉通畅;经颈静脉途径无法到位者,可以采用切开眼上静脉、钻孔上矢状窦、横窦直接穿刺技术。并发症 ①眼静脉血栓形成及其延续使眼部症状加重,多见于海绵窦区硬脑膜动静脉瘘(DAVF)栓塞后。可给予激素和抗凝治疗。②脑出血,多见于正常的脑静脉回流受阻,或者残余血流向皮质倒灌。应酌情给予药物和手术治疗。③脑缺血,多见于栓塞物通过危险吻合血管进入正常脑血管。④脑神经麻痹,多见于脑神经的营养血管被栓塞;使用颗粒栓塞颈外供血动脉时,颗粒直径必须>100μm。应给予扩张血管治疗。⑤脑肿胀或静脉性脑梗死,多见于正常静脉栓塞。如有正常引流静脉回流的静脉窦不可栓塞。⑥颈外动脉栓塞后局部疼痛,可给予对症治疗。
病情分级:Hunt 和Hess 分级法 分类 标 准 0 级 未破裂动脉瘤 Ⅰ 级 无症状或轻微头痛 Ⅱ 级 中一重度头痛. 脑膜刺激征. 颅神经麻痹 Ⅲ 级 嗜睡,意识混浊,轻度局灶神经体征 Ⅳ 级 昏迷,中或重度偏瘫,有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ 级 深昏迷,去大脑强直. 濒死状态适应证 ①破裂动脉瘤:如患者全身情况可耐受麻醉,技术可以达到治疗目的,可以行介人治疗。Hunt-Hess分级I一Ⅲ级应积极治疗,Ⅳ一V级应酌情处理。②未破裂动脉瘤:患者全身情况可耐受麻醉,且技术可以达到治疗目的,可以行介人治疗。禁忌证 ①全身情况不能耐受麻醉。②目前介入技术不能达到治疗目的。③患者和(或)家属拒绝介入治疗。术前准备1、血、尿常规,出、凝血时间,肝、肾功能、心电图等常规检查。2、CT检查:SAH的诊断可排除其他伴发的颅内疾患,强化高分辨率薄层扫描,可发现直径>5mm的动脉瘤,可发现瘤壁有无钙化或瘤内是否有血栓形成。螺旋CT三维重建可以初步筛选动脉瘤。3、MRI/MRA(酌情):大致显示动脉瘤的位置,显示瘤内是否有血栓形成,清楚显示动脉瘤与周围脑组织的关系。4、脑血管造影:①造影的时机,对SAH的患者高度怀疑颅内动脉瘤者应该尽早造影。Hunt-Hess分级为Ⅳ一V级的患者应酌情造影。②造影原则,高度怀疑颅内动脉瘤时,应行全脑血管造影,包括双侧颈内动脉和双侧椎动脉。椎动脉要显示双侧小脑下后动脉。必要时加行颈外动脉和脊髓血管造影。一侧颈内动脉的动脉瘤,考虑治疗时有可能闭塞载瘤动脉时,应该同时做交叉循环实验,即压迫患侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影,观察Willis环的代偿能力。必要时,从多个角度投照或三维重建。SAH造影阴性者,应该在2周后重新复查。③脑血管造影假阴性的原因,载瘤动脉痉挛、动脉瘤太小、瘤腔内的血栓使造影剂无法进人、设备条件差、没有多角度造影观察、读片未能识别动脉瘤。操作方法1、动脉瘤囊内栓塞:①栓塞材料,5一7F软头导引导管、导丝导引微导管(10, 14,18系列)、与微导管配套的微导丝(10,14,18系列)、可控解脱弹簧圈和解脱系统、液态栓塞材料及其栓塞系统。②栓塞要点,尽可能采用全身麻醉,全身肝素化(SAH后4h之内除外)。根据造影结果选择1-2个最佳工作角度,使瘤颈和瘤体均显示清楚。根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形。微导管的操作要缓慢平滑地行进,不能跳跃式前进。微导管头端不能顶在动脉瘤壁上。弹簧圈的选择要根据测量动脉瘤的结果,第1个弹簧圈的直径应该大于瘤颈,等于或稍大于瘤体最小径,尽可能长一些,使其在瘤内能紧贴瘤壁盘成篮状。对于新近出血的小动脉瘤,应尽可能选择柔软的弹簧圈。弹簧圈的位置放置合适后要进行造影证实,确信无正常血管闭塞再行解脱。弹簧圈填塞要尽可能致密。2、球囊再塑形保护技术:①栓塞材料,除上述材料外,需准备相应尺寸的保护球囊。②栓塞要点,适用于宽颈动脉瘤。液态栓塞剂栓塞时,必须使用保护球囊。尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间,一般每次不超过5min。弹簧圈栓塞需尽量致密。3、支架辅助技术:①栓塞材料,除上述材料外,需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张式支架。必要时使用保护球囊。②栓塞要点,适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集药物,避免弹簧圈与支架缠绕,并应避免支架的移位和塌陷。4、载瘤动脉闭塞技术:①适应证及条件,颈内动脉及后循环梭形、宽颈、巨大动脉瘤;无法或不适合行瘤内栓塞者,如假性或夹层动脉瘤;侧支循环代偿充分,球囊闭塞试验(BOT)阴性。②球囊闭塞试验阴性的临床标志,无神经系统障碍,强化试验(降压20一30 mm Hg , 20一30 min)阴性。③侧支循环代偿充分的影像学标志为球囊闭塞后,行健侧脑动脉造影时,患侧毛细血管充盈良好;双侧静脉期同时出现,患侧充盈时间与健侧充盈时间相差
以射频消融为代表局部消融治疗是借助影像技术的引导对肿瘤靶向定位,用物理或化学的方法杀死肿瘤组织;影像引导技术包括超声、CT和MRI;治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。射频消融治疗的特点一是直接作用于肿瘤,具有高效快速的优势;二是治疗范围局限于肿瘤及其周围组织,对机体影响小,可以反复应用。局部消融治疗在过去的20年左右发展迅猛,已经成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段,而且由于其疗效确切,特别是在小肝癌的治疗方面,射频消融疗效与手术切除相近,因此被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一。为了推动肝癌射频消融治疗的规范化,中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起,组织外科、肿瘤、超声、介入等多个学科的专家参与,起草制订了本《肝癌射频消融治疗规范的专家共识》,供参考、讨论。一、治疗原理及分类射频消融属于局部消融治疗,按原理局部消融治疗可分为化学消融治疗和物理消融治疗。化学消融是指用化学的方法(即往病灶内注入化学物质如无水酒精、乙酸等)使局部组织细胞脱水、坏死、崩解,从而达到灭活肿瘤病灶的目的,目前应用于肝癌治疗的主要有瘤内无水酒精注射(percutaneous ethanolinjection,PEI)、瘤内无水乙酸注射(percutaneous aceticacid injection,PAI)等。物理消融则是通过加热局部组织或冷冻局部组织灭活肿瘤病灶的治疗方法,主要有射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)、微波固化术(microwave coagulation therapy,MCT)、冷冻治疗(cryoablation)、聚焦超声消融(high intensive focused ultrasound,HIFU)、激光消融治疗等。本规范以下部分以射频消融术为代表,适合于微波固化术,并可供其它局部消融治疗方法参考。二、治疗原则1. 射频治疗前须充分评估患者病情及肿瘤生物学行为(预测可行性及效果,确定治疗及联合治疗措施、步骤);2. 治疗前充分影像学评估,根据肿瘤浸润范围、位置等制定治疗方案、策略,保证足够的安全范围,尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗;3. 选择适合的影像引导路径,并监控治疗过程;4. 适宜的综合治疗方案及科学合理的随访计划。三、适应证和禁忌证(一)适应证:1. 单发肿瘤,最大直径≤5 cm;或者肿瘤数目≤3个,最大直径≤3 cm;2. 没有脉管癌栓、邻近器官侵犯;3. 肝功能分级Child-Pugh A或B,或经内科治疗达到该标准;4. 不能手术切除的直径>5 cm的单发肿瘤或最大直径>3 cm的多发肿瘤,射频消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。(二)禁忌证:1. 肿瘤巨大,或者弥漫型肝癌;2. 伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯;3. 肝功能Child-Pugh C,经护肝治疗无法改善者;4. 治疗前1个月内有食管(胃底)静脉曲张破裂出血;5. 不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常, 有严重出血倾向者;6. 顽固性大量腹水,恶液质;7. 活动性感染尤其是胆道系统炎症等;8. 严重的肝肾心肺脑等主要脏器功能衰竭;9. 意识障碍或不能配合治疗的患者。第一肝门区肿瘤为相对禁忌证;肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌症;伴有肝外转移的病灶不应视为禁忌,仍然可以采用射频消融治疗控制肝内病灶情况。四、术前准备1. 治疗前完善检查:血常规、生化常规、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸片、超声检查,必要时进行心肺功能检查;2. 超声(有条件者尽量选择超声造影检查)、肝三期CT/MRI等评价肿瘤情况,选择合理的引导方式和消融治疗仪器;3. 明确诊断,必要时行穿刺活检(诊断标准参照中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年制定的诊断标准);4. 手术区和穿刺部位备皮;5. 射频消融仪器的准备:治疗前先检查射频消融治疗仪器是否处于工作状态、能否正常工作、电极或线路是否准备好等;6. 签署手术知情同意书:手术治疗前每位患者签署知情同意书,告知手术过程、风险及预后可能,充分知情同意。五、治疗程序肝癌射频消融治疗可以经皮、经腹腔镜或开腹术中进行。1. 经皮肝癌射频消融治疗(超声或CT引导):2. 术前禁食8 h,详细超声检查(或阅读CT片),明确肝脏病灶情况,制定合理的进针路径和布针方案。3. 麻醉方案应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式。4. 手术区域常规消毒、铺巾。5. 再次全面超声或CT扫描,确定进针点、进针角度和布针和布针方案。尽量选择先经过部分正常肝脏,再进入肿瘤。6. 尽量选择肋间进针,超声/CT引导下,尽量选择先经过部分正常肝脏,再进入肿瘤。穿刺应准确定位,避免反复多次穿刺,导致肿瘤种植、损伤邻近组织或肿瘤破裂出血等;如果进针过深,不应直接将电极针退回,而是应该在原位消融后,再退针重新定位,避免肿瘤种植;一般情况下,应先消融较深部位肿瘤,再消融较浅部位肿瘤。7. 参照各消融治疗仪的说明,进行消融治疗,逐点进行。为确保消融治疗的效果,消融范围应力求达到0.5 cm的安全边界,一针多点的重叠消融方式可以保证消融范围和减少漏空的发生;消融完成后,争取在拨针时进行针道消融,防止术后出血和肿瘤沿针道种植。8. 治疗结束前再次超声/CT全面扫描肝脏,确定消融范围已经完全覆盖肿瘤,力求有0.5~1.0 cm的安全消融边界,排除肿瘤破裂、出血、(血)气胸等并发症可能。9. 经腹腔镜射频消融治疗(适用于肿瘤位于肝包膜下,或者邻近胆囊、胃肠等,或者超声/CT显示不清或难于经皮穿刺者):常规腹腔镜操作,必要时游离肝周韧带及组织,暴露肝脏及肿瘤;必要时,应用腹腔镜超声扫描确定肿瘤数目及部位;分离并隔离保护周围正常组织器官;将射频针经皮穿刺入腹,并在腹腔镜直视下或者腹腔镜超声引导下将电极针插入肿瘤内,按预定方案布针,消融治疗;消融过程中可(应用止血钳等器械)间断、多次阻断入肝脏血流,以提高消融效率,增加消融范围;消融完成后仔细检查,确定无活动性出血及邻近器官损伤。10. 开腹射频消融治疗(适用于上述2种方法难于实行,或者手术探查发现肿瘤无法切除者):常规开腹;游离肝周韧带,暴露肿瘤;保护周围正常组织器官;术中超声引导下将电极针插入肿瘤内,按预定方案布针,消融治疗;消融过程中可间断、多次阻断入肝脏血流,以提高消融效率,增加消融范围;消融完成后仔细检查,确定无活动性出血及邻近器官损伤;关腹。11. 术后常规禁食、监测生命体征4 h,卧床6 h以上,注意监测血常规、肝肾功能等。并给予护肝、预防感染、镇痛、止血等治疗,预防并发症的发生;发生并发症应积极处理。六、并发症的预防和处理并发症的分类及分级:可以分为轻度并发症和重度并发症。轻度并发症(minor complication):A级:无需治疗,无不良后果;B级:需少许治疗,无不良后果,包括仅需一夜的观察。重度并发症(major complication):C 级:需要治疗、住院时间延长<48 h;D 级:需要大量治疗、增加了医护级别、住院时间延长>48 h;E 级:导致了长久的后遗症;F 级:死亡。据文献报道,射频消融具有很高的安全性。文献报道:病死率为0~1%,并发症发生率为0~12%。轻微并发症发生率约为4.7%,主要有发热、疼痛、皮肤浅Ⅱ烧伤、少量胸腔积液、少量气胸等;严重并发症发生率约为2.2%,主要有感染、消化道出血、腹腔内出血、肿瘤种植、肝功能衰竭、肠穿孔等。充分术前准备、严格操作规范、准确定位和减少消融次数是减少并发症发生率的重要方法。1. 消融后综合征:主要表现为发热、疼痛等,少见的有血尿、寒战等,具体原因不明。处理主要是术后加强监护,输液,止痛,对症处理,定期检测肝肾功能。2. 感染:主要有肝脓肿、穿刺点感染等。预防:严格无菌操作,术后可应用抗生素预防感染。3. 消化道出血:主要原因是食道下段静脉曲张出血或者应激性溃疡出血。预防和治疗:伴有严重门脉高压的患者,术前先行处理门脉高压;术后常规使用制酸剂,预防应激性溃疡出血。出血后治疗:检测生命体征,禁食,积极扩容、输液、止血、输血、制酸、升压等,必要时内镜下止血。4. 腹腔内出血:临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状。出血量大时,常有腹胀、腹痛,严重时有冷汗,血压下降及休克症状。原因主要是肿瘤较为表浅,穿刺后肿瘤破裂;或者患者凝血功能差,肝脏穿刺点出血。预防:严格掌握适应证,对于肝硬化凝血功能差的患者,纠正后再治疗;对于表浅病灶,最好采用腹腔镜下或者开腹直视下进行,经皮射频治疗时,尽量减少穿刺次数,针道消融,消融结束后应再次超声或者CT扫描,排除有无肿瘤破裂、出血等表现。治疗:检测生命体征,积极扩容、输液、止血、输血、升压等,必要时手术探查止血。5. 肿瘤种植:主要为反复多次穿刺造成。预防:穿刺应准确定位,避免反复多次穿刺;如果进针过深,不应直接将电极针退回,而是应该在原位消融后,再退针重新定位。6. 肝功能衰竭:主要原因是治疗前肝硬化程度重,肝功能差;或者发生严重并发症(如感染、出血等)。预防和治疗:严格掌握适应证,肝功能Child-Pugh C级、大量腹水、严重黄疸等病例均为禁忌证;术后注意预防其他并发症的发生,预防感染,积极护肝治疗。7. 邻近脏器损伤:肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位时,进行经皮穿刺路径下消融治疗容易热损伤邻近脏器或脉管。对于这些部位的肿瘤,应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下射频消融治疗,对邻近的脏器进行隔离保护。七、疗效评价及随访治疗后1个月复查肝脏三期CT/MRI,或者超声造影,以评价消融疗效:1. 完全消融(complete response,CR):肝脏三期CT/MR或者超声造影随访,肿瘤所在区域为低密度(超声表现为高回声),动脉期未见强化;2. 不完全消融(incomplete response,ICR):肝脏三期CT/MR或者超声造影随访,肿瘤病灶内局部动脉期有强化,提示有肿瘤残留;对治疗后有肿瘤残留者,可以进行再次消融治疗,若两次消融后仍有肿瘤残留,则确定为消融治疗失败,应该选用其他的治疗手段。八、随访术后前2个月每月复查肝脏三期CT/MRI,或者超声造影,以及肝功能、肿瘤标记物等,观察病灶坏死情况和肿瘤标记物的变化。之后每2~3个月复查肿瘤标记物,超声造影,或者肝脏三期CT/MRI(超声造影和CT/MRI相间隔)。两年后每3~6个月复查肿瘤标记物,彩超造影,或者肝三期CT/MRI(超声造影和CT/MRI相间隔)。根据随访结果判断肿瘤复发和进展情况如下:1. 局部肿瘤进展(local tumor progression):肿瘤完全消融后,在消融灶的边缘出现新的病灶,新病灶与消融灶相连;2.新病灶(newlesion):肝内其他部位新发生的病灶;3. 远处转移(distant recurrence):出现肝外的转移灶。九、其他1. 高风险部位肿瘤的射频消融肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位,均为危险部位。这些部位的肿瘤进行射频消融治疗存在热损伤邻近脏器或脉管、肿瘤破裂、出血等风险,因此要特别小心。对于高风险部位的肿瘤,应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下进行消融治疗,以便对邻近的脏器进行隔离保护。也有报道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法(如提拉法)下行射频消融治疗的报道。尽管如此,文献报道危险部位的肿瘤射频消融治疗的疗效与其他部位的肿瘤治疗效果无明显差异。2. 大肝癌的射频消融目前应用的射频消融治疗仪一次消融能够达到的消融范围一般为3.0~5.0 cm,所以对于>5.0 cm的肿对合并脾脏肿大、脾亢的(失代偿期)肝硬化患者,先采用CTA筛选符合SASS影像特征病例(图3),再选择腹腔动脉造影确认,同步实施脾动脉主干钢圈栓塞术纠正SASS(图3,4)。由于脾动脉栓塞无法有效纠正脾亢,除终末期肝病患者外,我们还联合实施脾脏射频消融术治疗脾亢[9,14,15]。对于存在重度食管胃底静脉曲张出血风险患者,住院期间联合内镜下套扎/硬化治疗。治疗结果表明,微钢圈阻断脾动脉主干纠正SASS后,肝动脉口径明显增粗、血流加快、肝脏动脉期灌注显著改善(图3,4);肝功能各指标、Child-Pugh评分、评级等显著改善;脾亢也得到了较好改善;随访发现,硬化肝脏的再生能力得到改善、肝体积增大;同时显著降低了门静脉高压相关的消化道出血等严重并发症[14,15]。3 小结SASS是相对年轻而又神秘的概念,却又是肝病医生司空见惯而置若罔闻的现象。SASS可导致移植肝脏缺血性胆道损害;SASS也是肝硬化患者持续性肝功能恶化的原因之一。因此,提高对SASS的认识,并采用适当手段尽早纠正SASS,可避免移植肝脏的严重并发症;纠正SASS也可改善失代偿肝硬化的肝功能,作为等待肝移植的架桥性治疗措施[9,14,15]。【参考文献】[1] Sanyal R, Shah SN. 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